O que fazer quando os testículos não desceram para a bolsa escrotal

Nos últimos meses da vida intrauterina, os testículos formados no interior do abdômen devem migrar para a bolsa escrotal, seguindo um caminho que passa pelo canal inguinal, é muito comum em recém-nascidos prematuros, acometendo aproximadamente 3% a 4% dos bebês a termo. Em torno de 65% dos testículos descem para a bolsa escrotal, seguindo o caminho do canal inguinal, por volta do 9° mês de gestação.

Há três formas de apresentação:

1. Testículo ectópico – O testículo encontra-se fora do seu trajeto normal de descida, por exemplo, no períneo (nas mulheres, parte de baixo da vulva até o ânus e, nos homens, entre o saco escrotal e o ânus), acima do púbis (osso mais anterior dos três que compõem a pelve) ou ao longo da face interna da coxa.

2. Descida incompleta – O testículo está dentro do abdômen ou em algum ponto do canal inguinal.

3. Testículos retráteis (testículo hipermóvel) – O testículo está na bolsa escrotal, mas em algumas ocasiões contrai-se para o canal inguinal.

A criptorquidia é uma das afecções mais comuns da infância, acometendo cerca de 1% da população masculina. Apesar desta elevada prevalência, sabe-se ainda insuficientemente a cerca da sua etiopatogenia. Dispõe-se atualmente de diferentes teorias para explicar a migração do testículo da posição intra-abdominal para o escroto as principais causas e condições do paciente associadas a essa doença podem ser:

ü Alguém da família com criptorquismo

ü Prováveis mudanças hormonais durante a vida fetal (ainda dentro do útero)

ü Prematuridade

ü Ausência de gubernaculum testis (cordão fibromuscular que por tração traz o testículo para a bolsa escrotal) a maioria delas relacionada com o desenvolvimento do gubernáculo.

O gubernáculo é uma estrutura mesenquimal que assume inicialmente um formato de prega ou fita, extendendo-se desde o testículo junto ao mesonefro, atravessando os anéis inguinais em formação e indo até a região inguinal. O alongamento da porção do gubernáculo distal ao anel inguinal profundo exerce tração na porção abdominal do mesmo e assim traz consigo o testículo gradualmente para baixo. O próprio alongamento do gubernáculo distal dilata o anel inguinal, favorecendo a migração testicular auxiliada também por aumento periódico da pressão intra-abdominal. Finalmente, a regressão do gubernáculo permite a formação do processo vaginal, completando o processo de descenso testicular.

Os fatores responsáveis por este processo não são totalmente claros, mas parecem envolver presença de androgênios e ou gonadotropinas, assim como a integridade do eixo hipotálamo-hipofisário-gonadal.

A criptorquidia ocorre quando um deles ou os dois ficam parados em algum ponto desse caminho por causa de hérnias ou anomalias na conformação do abdômen inferior.

Assim que a criança nasce, é importante verificar se existe ou não criptorquidia. Quando o testículo não desce dentro do primeiro ano de vida, durante um ano, um ano e meio, porque eles podem migrar naturalmente. Se os testículos não estiverem situados na bolsa escrotal, a conduta é observar como evolui o caso e deve ser submetido a uma avaliação, sendo que nessa idade recomenda-se uma cirurgia definitiva para prevenir que o testículo sofra uma lesão permanente, uma vez que a temperatura testicular deve encontrar-se abaixo da temperatura corporal (1° a 1,5° abaixo).

Quando o testículo encontra-se palpável no escroto, significa que desceu, mesmo que possa se apresentar retrátil subsequentemente. Embora o testículo retrátil encontre-se na bolsa escrotal, casualmente pode voltar para o canal inguinal, devido à ação do músculo cremaster, responsável por retrair os testículos anteriormente à puberdade. Este condição, por sua vez, não necessita de nenhum tratamento, pois habitualmente é passageira, sendo corrigida espontaneamente antes da adolescência.

Os testículos que não migram naturalmente para o escroto são considerados anormais para o resto da vida do paciente e apresentam maiores chances de desenvolverem câncer mesmo que levados artificialmente para o saco escrotal. Este ato, por sua vez, permite uma produção adequada de espermatozóides, bem como um exame preciso destas glândulas, possibilitando detecção precoce de neoplasias. Outras possíveis complicações dessa condição são hérnias, torções testiculares e, também, a infertilidade, sendo está última consequência da temperatura testicular inadequada.

Tratamento

Existem dois tipos de tratamento, através de medicamentos e cirúrgico.

A Gonadotrofina coriônica (HCG), pode ser usada intramuscular, 2 ou 3 vezes por semana, durante 6 semanas. A HCG usada até os 6 meses pode promover o rebaixamento do testículo em alguns meninos.

TRATAMENTO HORMONAL DA CRIPTORQUIDIA

Como foi dito anteriormente, quando o testículo não desce naturalmente para a bolsa escrotal, esta descida deve ser feita artificialmente, através de um procedimento cirúrgico (orquiopexia) ou terapia hormonal (B-HCG ou testosterona), sendo que o primeiro método é o de eleição.

O tratamento hormonal da criptorquidia data de 1928, diante da observação de que substância presente na urina de mulheres grávidas estimulava as glândulas sexuais. Existem atualmente quatro proposições de tratamento hormonal, sendo que os resultados são muito variáveis. Apesar da demonstração de que a testosterona possa induzir o descenso testicular em crianças e animais com criptorquidia, esta forma de tratamento não é empregada na prática clínica.

A gonadotropina coriônica humana (hCG) é a forma terapêutica mais empregada. A combinação de gonadotropina humana pós-menopausa (hMG) e hCG induzia boas respostas em termos de histologia testicular, mas em muitos casos não se mostrou superior à hCG isoladamente no descenso testicular. Finalmente a administração intra-nasal de fator liberador de hormônio luteinizante (LHRH) foi prosposta em 1975 como forma simples e não invasiva de tratamento. Todavia, estudos duplo-cego recentes demonstraram que o LHRH é menos efetivo que a hCG, e não parece promover aumentos significativos nos níveis tanto de LH quanto de testosterona.

O uso da gonadotrofina coriônica (hCG) provoca o amadurecimento transitório e mais rápido do testículo, auxiliando a fase final da migração. Na maior parte dos casos, porém, sobretudo quando o problema é unilateral, a melhor opção de tratamento é a cirurgia para liberar o testículo das aderências que se formaram dentro do abdômen a fim de permitir que o cordão espermático o conduza para a bolsa escrotal.

Assim sendo, a hCG constitui a terapia medicamentosa mais aceita no tratamento da criptorquidia. Entretanto, os efeitos no descenso testicular são muito variáveis, oscilando de 80% de bons resultados até nenhuma resposta. A heterogenicidade na patogênese e diferenças na seleção dos pacientes (inclusão ou não de testículos retráteis) nos protocolos justifica esta variabilidade. Com relação à dose injetada, observou-se que pequenas doses se mostraram insuficientes, enquanto doses elevadas de até 5000 UI induziam edema doloroso de escroto e testículos, assim como em alguns casos alterações histológicas.

Como conclusões a cerca do tratamento hormonal, sabe-se que os resultados médios de sucesso terapêutico são de 40%, e que se as chances de sucesso são maiores para testículos inicialmente inguinais em comparação com os abdominais (4 vezes mais). A hCG é a melhor opção disponível, a dosagem mais aceita é de 100 UI / kg, máxima de 1500 UI IM semanalmente por 3 semanas. O tratamento constitui uma opção válida em evitar cirurgia num bom número de pacientes e oferecer à família uma tentativa inicial de tratamento não cirúrgico. Deve ser indicada após primeiro ano de vida, e no caso de insucesso deve ser realizada a cirurgia antes da criança completar dois anos de idade.

Pode ser usado também o hormônio liberador do GH na forma de spray nasal.

O tratamento cirúrgico se divide em orquidopexia (fixação dos testículos à bolsa escrotal) realizada em pacientes até aproximadamente 1 ano de idade .

Caso o diagnóstico seja realizado tardiamente, por exemplo, na fase adulta, pode ser necessária a remoção cirúrgica dos testículos -orquiectomia (retirada dos testículos) em pacientes pós-púberes.

Como é feito o diagnóstico

Existem três tipos de exames que podem ser pedidos para localizar o testículo:

- Ultrassonografia – pode localizar testículos não evidentes.

- Tomografia Computadorizada – avaliação da cavidade abdominal.

- Laparoscopia – feita em caso de testículos não palpáveis para fins diagnósticos e terapêuticos.

A comprovação diagnóstica só se dá através de dados clínicos somados aos exames de imagem

Na maioria das vezes cura com o tratamento adequado, porém, podem ocorrer eventuais seqüelas com relação à fertilidade e risco de surgimento de carcinoma (câncer).

Atenção: O tratamento e diagnóstico da criptorquidia devem ser feito o mais precoce possível. Há necessidade de se acompanhar a fertilidade futura e deve ser ensinado ao paciente como realizar o autoexame testicular.

Fontes:

http://pt.wikipedia.org/wiki/Criptorquia

http://www.cirurgiaendocrina.com.br/criptorquidia.html

http://drauziovarella.com.br/doencas-e-sintomas/criptorquidia/

http://www.sbu-sp.org.br

http://medfoco.com.br/criptorquidia-descida-incorreta-do-testiculo

Rasmussen, TB; Ingerslev, HJ; Hostrup, H : Natural history of the maldescended testis. Horm Res 1988, 30: 164-66
Hadziselimovic, F : Pathogenesis and treatment of undescended testes. Eur J Pediatr 1982, 139: 255-65

Salvestro, MLS : Distopia testicular: avaliação quantitativa, através da citometria de imagem, do DNA de células germinativas de testículos normais e distópicos na infância. Tese de doutorado, Universidade de São Paulo.